O QUE É TROMBOSE HEMORROIDÁRIA?

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia e trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.Geralmente, a trombose hemorroidária é mais frequente durante a prisão de ventre, gravidez ou quando é causada por outras situações que aumentam a pressão abdominal, como esforços exagerados na academia, por exemplo. Seu tratamento pode variar desde remédios até cirurgia, de acordo com a gravidade e o desconforto.

 

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

 

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

 

TRATAMENTO

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (comorbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

 

Tratamento Clínico

Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada sobre a tumoração local, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

 

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

 

Tratamento Operatório

A indicação operatória criteriosa, aapropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas indicamos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada), ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia (aberta ou fechada) com internação por 24 horas.

 

Pós-Operatório Imediato

Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa. As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

•  Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

• Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

• Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

•  Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

• Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pós operatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

 

Estenose anal

Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

 

Infecção da ferida operatória

Está relacionada aos cuidados pós operatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

 

Pós-Operatório Mediato

Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.